Уважаемые пациенты,

19 апреля 2023 года постановлением Министерства здравоохранения утвержден новый клинический протокол «Анестезиологическое обеспечение хирургических вмешательств» для взрослого населения. Принятие новой редакции связано с необходимостью применения доказательно эффективных методов анестезиологического обеспечения хирургических вмешательств, в том числе в учреждениях амбулаторного типа.

Клинический протокол имеет Приложение 1 с установленной формой опросника по перенесенным заболеваниям. В целях поддержания высокого класса оказания услуг просим Вас заполнять форму заранее (желательно сразу после записи на прием). Заполнение опросной формы является обязательным требованием для всех пациентов старше 18 лет.

Для Вашего удобства мы перенесли форму опросника в онлайн-формат. После заполнения всех необходимых пунктов, пожалуйста, укажите свой адрес электронной почты. На почту будут отправлены копия ответов и персональный список анализов для подготовки к лечению под седацией. Список анализов генерируется в автоматическом режиме на основании Ваших ответов при прохождении опроса.



1
Это поле необходимо заполнить
2
Вид хирургического вмешательства



Это поле необходимо заполнить
3
Вид анестезии (заполняется специалистом)
_____________________________ _____________________________
4
Хирургическое вмешательство (заполняется специалистом):
амбулаторные или стационарные условия
5
Дата проведения хирургического вмешательства (заполняется специалистом)
«____» _________________ 2024
6
Это поле необходимо заполнить
7
Пол:
Это поле необходимо заполнить
8
Это поле необходимо заполнить
9
Это поле необходимо заполнить
9.1
Индекс массы тела (ИМТ) - рассчитывается автоматически
10
Это поле необходимо заполнить
11
Простужены ли Вы сейчас?




Это поле необходимо заполнить
12
Принимали ли Вы в течение последних 4 недель лекарственные препараты для разжижения крови?






Это поле необходимо заполнить
13
Принимаете ли Вы регулярно лекарственные препараты?









Это поле необходимо заполнить
14
Были ли у Вас ранее хирургические вмешательства?
Это поле необходимо заполнить
15
Были ли ранее у Вас или у Ваших близких родственников проблемы, связанные с наркозом, региональной анестезией или обезболивающими лекарственными препаратами местного действия?




Это поле необходимо заполнить
16
Имеется ли у Вас склонность к тошноте и рвоте (например, во время поездок)?
Это поле необходимо заполнить
17
Имели ли место осложнения в случае переливания крови, ее компонентов?
Это поле необходимо заполнить
18
Укажите все заболевания или симптомы заболеваний, которые у Вас есть или были:
18.1
заболевания сердца, системы кровообращения перенесенные




Это поле необходимо заполнить



Это поле необходимо заполнить



Это поле необходимо заполнить
18.2
заболевания сосудов





Это поле необходимо заполнить
18.3
нарушение свертывания крови




Это поле необходимо заполнить
18.4
заболевания дыхательных путей, легких




Это поле необходимо заполнить







Это поле необходимо заполнить
18.5
заболевания печени, желчного пузыря





Это поле необходимо заполнить
18.6
заболевания почек, мочевого пузыря




Это поле необходимо заполнить
18.7
заболевания пищевода, желудка, кишечника





Это поле необходимо заполнить
18.8
заболевания, связанные с нарушением обмена веществ:


Это поле необходимо заполнить
18.9
заболевания щитовидной железы


Это поле необходимо заполнить
18.10
заболевания скелетной системы (например, суставов, спины, межпозвоночных дисков, иные)
Это поле необходимо заполнить
18.11
слабость мышечной системы, мышечные заболевания (также у близких родственников), предрасположенность к злокачественной гипертермии, миастения
Это поле необходимо заполнить
18.12
заболевания нервной системы, психические заболевания


Это поле необходимо заполнить






Это поле необходимо заполнить
18.13
заболевания глаза



Это поле необходимо заполнить
18.14
тугоухость, наличие слухового аппарата
Это поле необходимо заполнить
18.15
наличие аллергии?









Это поле необходимо заполнить
18.16
иные заболевания, расстройства здоровья
Это поле необходимо заполнить
18.17
наличие имплантов в теле?






Это поле необходимо заполнить
18.18
стоматологические проблемы




Это поле необходимо заполнить
19
Вы курите?
Это поле необходимо заполнить
20
Вы употребляете алкогольные, слабоалкогольные напитки, пиво?
Это поле необходимо заполнить
21
Вы употребляете (употребляли) наркотики?
Это поле необходимо заполнить
22
Вы беременны?
Это поле необходимо заполнить
23
Вы кормите грудью?
Это поле необходимо заполнить
24
Громко ли Вы храпите (громче, чем говорите или настолько громко, что Вас можно услышать за закрытой дверью)?
Это поле необходимо заполнить
25
Часто ли Вы чувствуете дневную усталость и сонливость?
Это поле необходимо заполнить
26
Кто-нибудь говорил Вам, что наблюдал за Вами остановки дыхания во сне?
Это поле необходимо заполнить
27
Окружность шеи более 40 см
Это поле необходимо заполнить
Это обязательное поле, eMail должен быть правильным
Введите свой адрес электронной почты и внимательно перепроверьте его.
На указанный e-mail будут высланы копия опроса и список необходимых анализов. Если Вы не получили письмо после заполнения формы и нажатия на кнопку "Отправить", проверьте папку со спамом. Если проблема не решена - обратитесь к сотрудникам клиники.
Это обязательное поле, если eMail не указан
Введите номер телефона или укажите другой способ связи.



backtoTop