Анкета соматического и стоматологического здоровья

ФИО пациента

Поставьте оценку состоянию зубов и полости рта:

Отличное Хорошее Удовлетворительное Плохое

Вы регулярно посещаете стоматолога каждые:

Есть ли у вас жалоба, требующая немедленного лечения?

Укажите ваше среднее кровяное давление (120/80, 140/90 и т.д.)

___/__

Укажите, есть ли у вас какие-либо общие заболевания

Имеются ли у Вас аллергические реакции (на бытовые аллергены, антибиотики, анестетики и др) если да, то на какие:

Испытываете ли вы страх перед стоматологическим лечением?

Совсем нет Скорее нет Скорее да Точно да Затрудняюсь ответить

У вас есть неблагоприятный опыт предыдущего лечения У вас были осложнения после стоматологических вмешательств Вы испытывали негативные последствия местной анестезии У вас есть проблемы с осанкой

Вы хотите что-либо изменить во внешнем виде ваших зубов Вы когда-либо отбеливали зубы Вы чувствуете дискомфорт, неуверенность или стеснение из-за внешнего вида ваших зубов Вы когда-либо были разочарованы предыдущими стоматологическими реставрациями

Отметьте подходящий вариант

Восстановить прежний вид улыбки Создать новый вид улыбки Сохранить текущую улыбку Ничего из этого

В течение последних 3-5 лет у вас был кариес У вас бывает сухость в полости рта Вы чувствуете или замечаете полости/углубления на жевательных поверхностях зубов Ваши зубы чувствительны к горячему, холодному или сладкому У вас есть углубления, зазубрины, трещины на зубах рядом с дёснами

Как часто у вас между зубами застревает пища?

Во время еды, чистки щеткой или нитью у вас кровоточат дёсны У вас когда-либо проводилось лечение дёсен Вы когда-либо ощущали во рту неприятный привкус или запах Кто-либо из ваших родственников страдает заболеваниями дёсен У вас когда-либо были рецессии дёсен Вы когда-либо чувствовали жжение в полости рта

Вам кажется, что лечение необходимо Вы считаете, что ваше состояние серьёзно

Ваш email

Анкета соматического и стоматологического здоровья

Общие данные

Общесоматический опрос

Личный анамнез

Характеристика улыбки

Прикус и височно-нижнечелюстной сустав

Структура зубов

Состояние пародонта

Настрой к лечению

Контактные данные