Ортодонтическое лечение – целеориентированная парадигма

Для того чтобы понять истинную глубину вопроса, стоит начать с краткого знакомства с анатомией зубочелюстной системы. Поговорим про взаимосвязь скелета челюстно-лицевой области, жевательных мышц и височно-нижнечелюстного сустава. И о том, как это всё связано с зубами. Общеизвестным фактом является то, что человек имеет челюсти: нижнюю и верхнюю, на которых и расположены зубы. Верхняя челюсть напрямую прикреплена к мозговому отделу (клиновидной кости) и лицевому отделу черепа (скуловым, носовым, лобной, слёзным костям) и образует единый назомаксиллярный комплекс. Нижняя челюсть соединяется с мозговым отделом черепа (височными костями) через подвижное сочленение – височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС). Его главными особенностями является то, что он парный и синовиальный (сочленяющиеся костные поверхности покрыты хрящом, есть суставная полость, в которой содержится синовиальная жидкость и суставная капсула). Контактирующие поверхности ВНЧС (суставная ямка на височной кости) и головка нижней челюсти могут иметь разные размеры, иногда неподходящие друг другу, на первый взгляд. Для того чтобы обеспечить конгруэнтность (соответствие размеров) сустава между суставной ямкой и головкой нижней челюсти расположен суставной диск. За удержание всех элементов ВНЧС вместе отвечают многочисленные связки: вне- и внутрисуставные. За движение нижней челюсти отвечают мышцы, у каждой из которых свои функции. Есть мышцы, поднимающие нижнюю челюсть, есть опускающие и есть выдвигающие её; все они парные. Между собой же верхняя и нижняя челюсти соединяются множественными межзубными контактами или центральной окклюзией.

Ортодонтическое лечение, как важная составляющая стоматологической реабилитации, ставит перед собой цели, которые стоматолог-ортодонт и стремится достичь. В одной из фундаментальных ортодонтических концепций – философии FACE – выделяют девять таких целей:

• функциональная окклюзия,
• вертикальный тип жевания,
• эстетика зубов и лица,
• здоровье периодонта,
• здоровье височно-нижнечелюстного сустава,
• адекватный объём верхних дыхательный путей,
• долгосрочная стабильность,
• ювенизация,
• довольный пациент.

Чтобы обеспечить достижение этих целей одной из важных задач является получение ортопедически стабильного положения сустава или мышечно-скелетной стабильной позиции (МССП). Эту позицию главным образом формирует жевательная мускулатура в нормальном тонусе, где каждая мышца выполняет только свою функцию. Жевательную систему можно упрощённо рассматривать как треугольник, двумя вершинами которого и является ВНЧС, третья же вершина находится в области передних зубов. Соответственно, зубы не должны мешать достижению МССП и находиться в позиции максимальной интеркуспидации (межбугорковый контакт) и обеспечивать правильные движения нижней челюсти с помощью резцовой и клыковых направляющих. Зубы являются проприорецепторами и передают центральной нервной системе сигналы о смыкании челюстей и сжатии мышц. Не мешать достижению МССП – это значит не иметь статических и динамических интерференций (преждевременных контактов). Потому что, как только появляется такой контакт (из-за неточной реставрации или коронки либо неправильного прикуса), наша нервная система отдаёт команду его убрать.

Убрать – это стереть. Своими же зубами, сжав мышцы и изменив их нормальный тонус. Многие могут вспомнить этот эффект, когда новая пломба сначала немного мешала, а уже на следующий день всё было хорошо. Именно так и начинается парафункциональное существование жевательной системы. «Пара» — это уже отлично от нормы, сопровождается повышенным тонусом отдельных мышц и неравномерным их сокращением. Следует отметить, что это не жизнеугрожающая ситуация. Вопрос в адаптивности организма. Примерно у 70–80% людей не возникнет никаких последствий. У оставшихся могут быть следующие проблемы: повышенная стираемость зубов, миофасциальный синдром, дегенеративные процессы хрящевых и костных структур ВНЧС, головная боль напряжения. Следует обращать внимание на ВНЧС и его позицию у всех, даже при отсутствии жалоб. Потому что именно он и будет начальной точкой планирования всей реабилитации. И она может заключаться не только в ортодонтическом лечении с помощью брекетов. Иногда тяжело найти и определить эту стартовую позицию. Долгое время организм и жевательная система функционировали в состоянии адаптации и компенсации. В таких случаях необходимо переобучение ЦНС. Для этого используется окклюзионная терапия и лечебно-диагностический аппарат: миофункциональный сплинт.

Аппарат представляет из себя специальную съёмную назубную конструкцию из твёрдой пластмассы. Иногда сплинты называют окклюзионными шинами. Сплинт воссоздаёт новую, идеальную окклюзионную поверхность без интерференций. За счёт этого помогает депрограммировать (переобучить) мышцы, позволяет им поставить сустав в ортопедически стабильное положение, учит вертикальному жеванию, исключая горизонтальные перетирающие движения. Именно так и происходит жевание у хищников, к которым и относится Homo sapiens. Для того, чтобы полностью перестроить функционирование жевательной системы обязательным является ношение сплина 24 часа в сутки, необходимость жевания в аппарате. В противном случае, при снятии аппарата ЦНС будет возвращаться к старым привычным паттернам движения нижней челюсти. Не будет записана новая нервно-мышечная энграмма (цепь). С этим же связан и долгий срок окклюзионной терапии – от шести месяцев. Нервной системе требуется время на переобучение. Ещё одной из особенностей терапии является необходимость частых визитов к врачу для постепенной коррекции аппарата и адаптации мышц к новой позиции ВНЧС.

Очевидно, что не только окклюзионный фактор может привести к нарушениям в зубочелюстной системе. Есть ещё психоэмоциональные вопросы, неврологические проблемы. Возможны общие проблемы в соединительных тканях организма либо общие проблемы с суставами, как например ревматоидный или псориатический артрит. Также немаловажную роль играют колебания уровня эстрогена на предрасположенность к возникновению проблем с ВНЧС и усилению лицевых болей. Всё это в совокупности означает необходимость комплексной работы совместно со специалистами других разделов медицины. Но и не отменяет необходимости проверки окклюзии и проведения окклюзионной терапии.

И только после проведения такой лечебно-диагностической манипуляции и получения МССП и будет проведена новая диагностика и планирование реабилитации жевательной системы с помощью ортодонтического лечения, ортопедических реставраций, ортогнатической хирургии или комбинации этих методов. Важно осознавать, что с помощью только лишь брекетов невозможно восстановить зубы со стираемостью (то есть утраченной анатомией зубов) и увеличить размеры или поменять взаиморасположение челюстей. Именно нормальная анатомия зубов и обеспечивает взаимную защиту зубов и сустава. Полноценная жевательная поверхность боковых зубов защищает передние зубы от перегрузки, а достаточная длина резцов и клыков создаёт направляющие для движений нижней челюсти и защищает боковые зубы от преждевременных контактов при размыкании и смыкании челюстей. Ортогнатическая хирургия часто остаётся главным и единственным методом коррекции прикуса при скелетных несоответствиях размеров челюстей и их некорректном взаиморасположении. Невозможно преодолеть определённые биологические лимиты. Именно поэтому очень часто стоматолог-ортодонт и говорит про необходимость комплексной реабилитации. И это же объясняет невозможность определёнными упражнениями научить нижнюю челюсть ставить в какую-то иную позицию, отличную от ортопедически стабильной. Потому что положение нижней челюсти, не подкреплённое стабильной работой мышц и связок, не будет стабильным в долгосрочной перспективе. Травматологи-ортопеды не предлагают своим пациентам удлинить ноги путём выдвижения ног из тазобедренных суставов, а ведь и ВНЧС, и ТБС являются синовиальными суставами.

Ещё один важный аспект. Нужно принять во внимание, что челюсти прикрепляются к черепу, а он, в свою очередь, – к позвоночнику. Всё вместе это и образует единую черепно-челюстную систему. Поэтому работать необходимо и с шейным отделом позвоночника, и с осанкой в целом. Переход к прямохождению и так вызвал множество вопросов у организма и потребовал длительных процессов по адаптации и построению мышечных энграмм, то есть последовательных движений мышц и суставов. По данным ВОЗ, рекомендуемые уровни физической активности (это 150 минут умеренной интенсивности) не соблюдает 31% взрослых людей. Поэтому одновременно с окклюзионной терапией необходимо обращаться к физиотерапевтам, реабилитологам, заниматься адекватной физической нагрузкой.